子宮內膜癌（endometrial cancer，EC）是發達國家最常見的婦科惡性腫瘤［1］，我國EC的發病率呈上升態勢，根據國家癌癥中心2023年公布的數據統計，子宮體癌的發病人數為7.11萬例，僅次于子宮頸癌，居女性生殖系統惡性腫瘤第2位［2］。研究顯示，約80%的EC發生于絕經后女性，其中約90%有異常陰道流血的癥狀［3］。目前一致認為，絕經后陰道流血（postmenopausal bleeding，PMB）且經陰道超聲檢查（transvaginal ultrasonography，TVS）顯示子宮內膜增厚者，推薦行子宮內膜活檢［4］。隨著 TVS精準性的提高及篩查的普及，絕經后無癥狀子宮內膜增厚檢出率升高。鑒于目前缺乏良好的臨床實踐為指引，臨床對有癥狀和無癥狀的絕經后子宮內膜增厚患者采用相同的臨床建議和處理流程，從而可能導致對部分無癥狀絕經后子宮內膜增厚人群的過度診治。為此，中國老年醫學學會婦科分會組織國內專家檢索文獻，結合現有循證醫學資料，集體討論并制訂《絕經后無癥狀子宮內膜增厚診療中國專家共識（2024年版）》，旨在為臨床絕經后無癥狀子宮內膜增厚人群的診療提供有益參考，以期對該人群做到規范化診療。
本共識推薦級別及其代表意義見表1。

1  絕經后無癥狀子宮內膜增厚的原因
絕經后無癥狀子宮內膜增厚最常見原因是子宮內膜息肉。絕經后子宮萎縮，子宮前后壁閉合，子宮內膜息肉多呈扁平狀，與子宮內膜的貼合程度較高，TVS常顯示子宮內膜增厚。此外，單純性子宮內膜增生也是絕經后子宮內膜增厚較為常見的因素，多與內源性及外源性原因導致的雌激素水平上升有關；絕經后子宮內膜增厚的其他原因還包括：黏膜下子宮肌瘤、子宮內膜不典型增生（endometrial atypical hyperplasia，EAH）或子宮內膜癌、炎癥、宮腔粘連或積液等［5］。

一項研究納入117例絕經后無癥狀子宮內膜增厚患者，子宮內膜增厚的標準為經TVS子宮內膜厚度（endometrial thickness，ET）≥４mm，采用宮腔鏡檢查宮腔及子宮內膜，并對子宮內膜取樣送病理檢查，結果顯示，59例（50.4%）為子宮內膜息肉，50例（42.7%）為萎縮性子宮內膜，4例（3.4%）為增殖期子宮內膜，２例（1.7%）為子宮內膜不典型增生，２例（1.7%）為子宮肌瘤，子宮內膜癌0例［6］。Yao等［7］進行的一項研究共納入188例絕經后無癥狀子宮內膜增厚（≥5mm）患者，經病理證實，子宮內膜良性病變150例（79.8%）、非器質性病變30例（15.9%）、子宮內膜癌和癌前病變8例（4.3%）。王永學等［8］回顧性分析了因絕經后無癥狀子宮內膜增厚（＞4mm）而行宮腔鏡檢查的 206 例患者的病例資料，患者平均子宮內膜厚度9.5mm；術后病理提示，203例（98.5%）為子宮內膜良性病變，包括子宮內膜息肉 187 例（90.8%）、萎縮性子宮內膜 13 例（6.3%）、增殖期子宮內膜1 例（0.5%）、子宮肌瘤 2 例（1%），子宮內膜癌1例（0. 5%），子宮內膜不典型增生2 例（1%）。
子宮內膜息肉在絕經后無癥狀子宮內膜增厚女性中最為普遍，絕大多數為良性病變，僅有少部分可能發生惡變。子宮內膜息肉惡變是指息肉表面或息肉內的內膜腺體發生癌變，而息肉根蒂部及周圍內膜正常［9］。研究顯示，隨年齡增加，子宮內膜息肉惡變率呈增加趨勢，在絕經后女性中，1.41%～15.38%的息肉存在惡變［10-12］。Fernández-Parra等［13］進行了一項回顧性分析以確定絕經后女性子宮內膜息肉惡變的發生率，研究共納入1870例患者，均行宮腔鏡檢查，術后病理證實子宮內膜息肉653例。其中有117例為無癥狀患者，在無癥狀的患者中未發現息肉惡變。然而，也有一些研究提出了不同的結論。Antunes等［10］回顧性分析了475例接受宮腔鏡子宮內膜息肉去除術患者的臨床資料，其中359例為絕經后患者，術后病理結果證實，78.53%為良性病變，13.47%為單純或復雜增生，2.74%為惡性。亞組分析結果顯示，高齡（年齡≥60歲）和伴有PMB是絕經后患者子宮內膜息肉惡變的高危因素（P=0.025；P=0.028），年齡超過60歲的患者子宮內膜息肉惡變風險是60歲以下患者的5.31倍。Ferrazzi等［11］進行了一項回顧性分析，共納入1152例無癥狀和770例伴有PMB的絕經后女性，均接受息肉去除術。結果顯示，在無癥狀組中僅發現了1例子宮內膜息肉惡變，且息肉較大，直徑為4cm。全球宮腔鏡檢查指南委員會（Global Community of Hysteroscopy Guidelines Committee）推薦絕經后無癥狀子宮內膜息肉直徑＞2cm或已知存有EC危險因素患者，建議去除無癥狀子宮內膜息肉［14］。Gregoriou等［15］進行的一項回顧性研究共納入516例接受宮腔鏡息肉去除術的患者，其中無癥狀患者202例，最終病理結果顯示，息肉大部分為良性（96.9%），僅有一小部分為癌前病變（1.2%）或惡性病變（1.9%）。進一步分析顯示，高齡（年齡＞60歲）、絕經期、肥胖［體重指數（BMI） ＞30）］、糖尿病均為子宮內膜息肉惡變的高危因素。該研究認為，應充分考慮患者臨床特征以評估絕經后女性子宮內膜息肉惡變的風險。
如上所述，導致絕經后無癥狀子宮內膜增厚的原因絕大多數為良性病變，且以子宮內膜息肉為主。鑒于絕經后子宮內膜息肉較高的惡變率，若TVS疑為子宮內膜息肉，或存在子宮內膜癌高危因素者，建議宮腔鏡下子宮內膜定位活檢，以免延誤診治。

推薦及共識：絕經后無癥狀子宮內膜增厚的成因包括子宮內膜息肉、子宮內膜增生、黏膜下子宮肌瘤、子宮內膜不典型增生或子宮內膜癌等，若TVS疑為子宮內膜息肉，或存在子宮內膜癌高危因素者，推薦積極處理（推薦級別：2B）。

2  絕經后無癥狀子宮內膜增厚的診斷
2.1  絕經后無癥狀子宮內膜增厚的初篩檢查方法  TVS為判斷子宮內膜厚度常用的初篩、無創性輔助檢查方法，有助于了解子宮大小、子宮內膜厚度、宮腔內有無贅生物、有無異常血流信號等，可作為無癥狀子宮內膜增厚人群的初步評估手段［16］。研究顯示，對于絕經后女性，TVS子宮內膜厚度≤4 mm，發生子宮內膜癌的陰性預測值＞99%［17］。

2.2  絕經后無癥狀子宮內膜增厚TVS的診斷閾值  子宮內膜厚度是預測PMB患者EC發生風險的重要指標。一些指南建議TVS測量子宮內膜厚度4.0 mm或5.0 mm為閾值，是PMB女性進一步行子宮內膜活檢的指征。當子宮內膜厚度低于這一閾值時，發生EC的風險＜1%［18-19］。

隨著人們健康意識的提高和TVS的普及，絕經后無癥狀子宮內膜增厚的檢出率有所提高。為避免不必要的侵入性手術，減少醫療資源的浪費，減輕患者心理負擔，確定無癥狀子宮內膜增厚需進一步處理的閾值尤為重要。一個合適的閾值，應該同時具備EC診斷的敏感度和特異度。迄今為止，對于TVS所提示的絕經后無癥狀子宮內膜增厚的內膜取樣閾值仍無統一標準，各指南之間及不同文獻報道有所差別。
美國婦產科醫師協會（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）提出，正常絕經后女性子宮內膜超聲表現為線狀回聲且均勻一致，厚度應≤4 mm［20］。國外一項大規模統計研究顯示，ET≤4 mm的絕經后女性EC的發生約為0.11%，惡變風險極低［21］。2001年超聲放射醫師學會（Society of Radiologists in Ultrasound）發表的共識聲明中包括一個警告，即5 mm閾值不適用于無意發現的子宮內膜增厚的無癥狀女性［22］。2009年，ACOG指南認為無證據表明應對無癥狀的子宮內膜增厚進行常規檢查［23］。2010 年加拿大婦產科醫師學會（the Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada，SOGC） 指南建議，子宮內膜厚度超過4～5 mm可作為PMB女性內膜取樣檢查的指征；絕經后無癥狀子宮內膜增厚的女性不應常規進行子宮內膜取樣，若超聲有其他陽性表現，例如血管形成增加、子宮內膜不均勻，應行進一步檢查。對于絕經后無癥狀的子宮內膜增厚且伴有EC的高危因素，如肥胖、高血壓、絕經時間晚的女性，是否進行下一步檢查，應個體化選擇［24］。2013年歐洲女性與男性更年期協會（European Menopause and Andropause Society，EMAS）臨床指南推薦對無絕經后出血的患者，評估子宮內膜應限于 EC 高風險女性［25］。
現有的大部分研究支持11mm作為評估絕經后無癥狀女性發生EC風險的最佳ET閾值。Smith-Bindman等［26］進行的一項大樣本研究顯示，在不伴有PMB的絕經后女性中，ET＞11 mm發生EC的風險約為 6.7%；ET≤11 mm時發生EC的風險僅為0.002%。一項薈萃分析納入了4751例絕經后無癥狀女性，結果顯示，子宮內膜癌和（或）子宮內膜不典型增生的發生率為2.4%。在ET≥11 mm組中，子宮內膜癌和（或）子宮內膜不典型增生的相對風險為2.59（95%CI 1.66~4.05）。當絕經后無癥狀子宮內膜增厚的患者ET＞11 mm，發生子宮內膜癌和癌前病變的風險是ET為5～10 mm患者的2.6倍［27］。Hefler等［28］進行了一項前瞻性研究，共納入900例絕經后子宮內膜增厚的女性，均接受子宮內膜活檢。結果發現，當ET＞11 mm，發現子宮內膜癌和癌前病變的發生率分別為6.7%和7.9%。因而建議臨床采用ET＞11 mm 的閾值區分子宮內膜良惡性病變。
另有一些研究支持ET其他閾值作為無癥狀子宮內膜增厚絕經女性進一步行子宮內膜活檢的標準。Zhang等［29］回顧性分析了接受宮腔鏡和子宮內膜活檢的968例絕經后患者的病例資料，研究結果認為，ET≥8 mm可預測絕經后無癥狀EAH和EC的風險，從而避免侵入性的子宮內膜活檢手術。Stewart等［30］回顧性分析了404例進行宮腔鏡檢查的絕經后女性，結果顯示，ET≥9 mm的臨界值對診斷癌前病變或惡性病變敏感度為83.3%，特異度為63.8%，可作為絕經后無出血的女性子宮內膜取樣的閾值。Ai等［31］進行的一項回顧性研究，納入了163例經TVS發現的絕經后無癥狀子宮內膜增厚（≥5 mm）的女性。結果顯示，ET的最佳臨界值為10 mm，診斷EC的敏感度和特異度分別為100%和80%。Bracco-Suarez等［32］進行了一項多中心回顧性研究，共納入1665例不伴PMB女性，均接受宮腔鏡手術并取活檢。結果顯示，當ET≥12.55 mm，EC的發生率增加4.68倍（P＜0.001）。
子宮內膜增厚可能與子宮內膜癌的發生相關，但不能作為宮腔檢查的指征或子宮內膜癌的絕對預測因素。對于PMB女性子宮內膜厚度4～5 mm的子宮內膜組織取樣的適應證不應推廣到無癥狀女性。絕經后無癥狀子宮內膜增厚患者，內膜厚度多少即需干預，目前無統一閾值，鑒于現有的研究數據，可將11 mm作為重要參考標準。臨床醫生在決策時除兼顧子宮內膜厚度外，還須考慮EC的危險因素，以作個體化評估。

推薦及共識：絕經后無癥狀子宮內膜厚度≥11 mm者，推薦進行子宮內膜定位活檢，以排外子宮內膜病變（推薦級別：2B）。

3  絕經后子宮內膜增厚發生子宮內膜癌的危險因素
目前認為，發生EC的高危因素主要包括：（1）肥胖：BMI＞30。（2）絕經激素治療（menopause hormone therapy，MHT）：無孕激素保護的雌激素替代治療史或長期口服他莫昔芬（tamoxifen，TAM）。（3）絕經年齡晚（＞55歲）。（4）未育。（5）高血壓或糖尿病。（6）Lynch綜合征［33-34］。
Yao等［7］進行的一項研究，共納入390例ET≥5 mm的絕經后女性，其中188例無癥狀，結果發現，高血壓是絕經后發生EC和癌前病變的獨立危險因素（P=0.009）。Yin等［35］分析了523例絕經后子宮內膜增厚患者發生EC的高危因素，發現BMI≥25、伴有PMB癥狀、ET≥10 mm是EC發生的危險因素。Aggarwal等［36］進行的回顧性研究表明，子宮內膜增厚發生EC的危險因素包括糖尿病、肥胖、高血壓、未育、使用TAM和MHT。Maatela等［37］對絕經后無癥狀子宮內膜增厚的病例進行分析發現，當存在肥胖（BMI＞26）和絕經年齡晚時，出現病理性子宮內膜的風險增加。Martínez-Rubio等［38］前瞻性的對比了187例絕經后無癥狀血壓正常的女性和182例接受降壓藥物治療的絕經后無癥狀女性子宮內膜異常的發生率，結果顯示，接受降壓藥物治療的女性比血壓正常的女性更容易出現子宮內膜厚度＞5 mm（P＜0.001）和病理性子宮內膜（P＜0.001）。
Mossa等［39］進行的研究分析了587例接受MHT絕經后女性的子宮內膜厚度閾值。結果顯示，MHT組子宮內膜厚度增加的發生率明顯高于非MHT組（P＜0.03），MHT組異常出血的發生率也更高（P＜0.0001）。但MHT組和對照組間EC的發生率沒有顯著差異。對于接受MHT絕經后無癥狀女性，當ET臨界值為8 mm時，預測發生子宮內膜癌的敏感度為100%，特異度為51%；當ET臨界值為11 mm時，敏感度為100%，特異度為82%。
TAM作為選擇性雌激素受體調節劑，用于雌激素受體陽性乳腺癌患者的輔助治療。研究顯示，絕經后繼續服用TAM被認為是絕經后子宮內膜增厚發生子宮內膜癌的危險因素之一。Fishman等［40］發現，子宮內膜厚度隨著應用TAM時間延長而增加，使用TAM 5年后，平均子宮內膜厚度為12 mm。停用TAM治療后，子宮內膜厚度以1.27 mm/年的速度變薄。Wickerham等［41］發現，使用TAM的患者，子宮內膜癌發生率為0.126%，約為未使用患者的2倍。
由于TAM的雌激素樣作用，通常會引起子宮內膜間質肥大，以及子宮內膜腺體囊性擴張，子宮內膜常水腫，超聲下見子宮內膜增厚、回聲增強，增厚的內膜回聲均勻或見斑點狀、點狀低回聲或無回聲，而實際上無任何病理變化［42-44］。Berlière等［45］進行了一項前瞻性研究，共納入575例絕經后雌激素受體陽性乳腺癌患者，在應用TAM前對所有患者行TVS，若ET＞5 mm，則行宮腔鏡手術去除息肉或病變，隨訪時間超過2年，結果顯示，在服用TAM前子宮內膜有病變組的患者，應用TAM后EAH發生率明顯高于初始無病變組（P＜0.0001）。該研究認為，最初有病變患者的子宮內膜更有可能受TAM影響而繼發惡變。
Sarioglu等［46］進行了一項回顧性研究，共納入361例使用TAM（20mg/d）的乳腺癌患者，其中204例為絕經后，根據子宮內膜病理結果，將患者分為正常子宮內膜組（分泌期、增生期、子宮內膜不規則、萎縮性子宮內膜）和病理性子宮內膜組（子宮內膜息肉、子宮內膜增生、子宮內膜癌），結果顯示，正常子宮內膜組的子宮內膜厚度（8.51±3.43）mm明顯低于子宮內膜息肉（11.24±5.45）mm和子宮內膜癌（10.95±4.46）mm（P＜0.0001）。因此，該研究認為，對于口服TAM的絕經后女性，ET＞10 mm可作為該類患者進行干預的臨界值（AUC=0.676）。
Garuti等［47］對正在接受TAM輔助治療的雌激素陽性乳腺癌患者進行了一項前瞻性研究，共納入99例無癥狀絕經后患者，若TVS提示ET＞4 mm，則采用宮腔鏡評估子宮內膜。結果顯示，共有34例患者ET＞4 mm，術后病理證實，子宮內膜息肉10例，單純增生4例，復雜增生3例。其中18.6%無癥狀的患者在使用TAM治療前已有子宮內膜病理性變化。該研究認為，在開始TAM治療前應對所有女性進行常規子宮內膜篩查。
ACOG關于TAM的使用和EC風險的管理中提到，對于初始子宮內膜有病變的女性接受TAM治療發生EC的風險更高，應根據患者初始治療是否有子宮內膜病變對其進行風險分層。服用TAM的無癥狀患者不建議常規進行子宮內膜篩查，以避免醫療資源浪費和出現不必要的手術和操作風險。強調該類患者應該接受有關子宮內膜癌相關癥狀的教育，并指導在出現陰道流血時及時咨詢醫生。若發現子宮內膜增生，則應重新評估和調整TAM的使用劑量和方法［20］。

推薦及共識：絕經后無癥狀子宮內膜增厚發生EC的危險因素包括肥胖、雌激素或TAM使用史、晚絕經（＞55歲）、未育、高血壓、糖尿病和Lynch綜合征。具有以上高危因素者，即使子宮內膜厚度＜11 mm，也應及時進行子宮內膜活檢。子宮內膜厚度≥8 mm的MHT患者，可考慮子宮內膜活檢。啟動TAM治療前推薦宮腔鏡評估子宮內膜，必要時定位活檢，即使用藥期間無癥狀子宮內膜增厚也應密切監測（推薦級別：2B）。

4  絕經后無癥狀子宮內膜增厚女性發生子宮內膜癌的預后
研究表明，不伴有PMB的EC患者的預后與伴PMB者并無二致。Segev等［48］進行的一項薈萃分析，納入了6項回顧性研究共計2961例EC患者，結果發現，無癥狀患者和伴有PMB患者的EC總生存期和無復發生存期差異無統計學意義（P=0.32，P=0.67）。Gemer等［49］進行的一項研究，共納入絕經后EC患者1607例，其中1374例有PMB癥狀，233 例無PMB；結果顯示，兩組5年無復發生存期（79.1% vs. 79.4%，P=0.85）和總生存期（79.7% vs.76.8%，P=0.37）差異均無統計學意義。

推薦及共識：絕經后無癥狀子宮內膜增厚而診斷為EC患者，其預后與有癥狀者無明顯差別（推薦級別：2B）。

5  絕經后無癥狀子宮內膜增厚的處理流程
對于絕經后子宮內膜增厚的處理策略和原則應遵循個體化原則，ET＜11.0 mm的患者不應常規進行子宮內膜活檢，但應仔細甄別是否具有發生EC的危險因素，對合并EC的高危因素如肥胖、高血壓、糖尿病、激素替代治療、長期服用TAM和未育，或伴有陽性超聲特征如子宮內膜回聲不均勻、血流豐富、合并宮腔積液者應進行子宮內膜定位活檢以排除惡性病變。宮腔鏡檢查手術與盲目的診斷性刮宮術相比，可直視宮腔內病變并可定位活檢，減少了漏診率，提高了診斷的準確性。另有研究表明，宮腔鏡下子宮內膜定位活檢在絕經后EC和其他宮內疾病管理中具有獨特優勢［14，50-53］。
子宮內膜活檢病理結果是無癥狀子宮內膜增厚患者的診療依據。若病理提示為良性病變，可以選擇患者充分知情同意及嚴密監測下隨訪觀察；對于子宮內膜不典型增生患者首選治療方案為腹腔鏡下全子宮切除聯合雙側附件切除術［54-55］。EC的診斷需基于組織病理學檢查，同時行盆腔磁共振成像（MRI）聯合腹部CT或正電子發射計算機斷層顯像（PET-CT）進行影像學評估，了解子宮肌層是否有浸潤及子宮外有無轉移，以確定手術范圍；對于不能耐受手術的患者可選擇放化療或姑息性系統治療等［56］。對于未發現明確病因的患者要按時進行隨診［57］。絕經后無癥狀子宮內膜增厚的處理流程見圖1。

6  結語
絕經后無癥狀子宮內膜增厚者子宮內膜癌發生率較低，大多為子宮內膜良性病變所致。子宮內膜取樣活檢的適應證不應將子宮內膜厚度＞4 mm或＞5 mm伴有絕經后出血的患者，推廣應用于無癥狀普查女性。至于絕經后無癥狀子宮內膜增厚的具體閾值，目前尚無統一標準，基于現有的研究數據，可將ET≥11 mm作為重要參考。提醒臨床醫生在決策時，不能僅將單一的子宮內膜厚度作為惟一考量，還須兼顧參照EC發生的危險因素如肥胖、高血壓、糖尿病，并結合超聲結果，給予個體化處理，有依據的前提下結合子宮內膜活檢病理結果做相應處理。
聲明：本共識旨在為絕經后無癥狀子宮內膜增厚的規范化診治提供指導性意見，但并非惟一的實踐指南，不排除其他指南、共識、意見、建議的合理性。
利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。